بيمـه درمـان تكميلـي
زندگي صنعتي امروزی ، جامعه را بيش از گذشته در معرض خطرات و بيماريهاي متعدد قرار داده و اين موضوع نه تنها در هنگام وقوع حوادث براي افراد هزينه هاي سنگين و عوارض منفي زيادي را در پي دارد بلكه نگراني و تشويش هميشگي آنان را در طول زندگي در بر خواهد داشت .
از اين رو شركت حامی ایرانیان با داشتن نيروهاي مجرب و كارآمد و با به كارگيري كليه امكانات مادي و معنوي خويش سعي در ايجاد آسايش و امنيت خاطر براي افراد جامعه و بالا بردن سطح رضايت بيمه شدگان نموده است و در جهت نيل به اين اهداف با ايجاد واحد سنجش رضايت و با دريافت انتقادات و پيشنهادات سازنده ، راه آينده را بهتر و روشن تر ترسيم مي نمايد .
موضوع قرارداد بيمه درمان تكميلي
عبارت است از جبران هزينه هاي تشخيصي درماني شامل هزينه هاي پاراكلينيكي جراحي مجاز سرپايي ، سزارين و زايمان طبيعي ، درمان طبي واعمال ناشي از بيماري يا حادثه بيمه شدگان در بيمارستانها و مراكز جراحي محدود Day Care يا بيشتر از 6 ساعت بستري و نيز آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ شكن و همچنين هزينه هاي آمبولانس و ساير فوريت هاي پزشكي در صورتيكه نهايتا" منجر به بستري بيمه شده در بيمارستان گردد . ( مازاد سهم سازمانهاي بيمه گر اوليه ، بيمه دانش آموزي و يا ساير سازمانها ) .
شرايط سني بيمه شدگان
1- فرزندان ذكور مجرد حداكثر تا سن 18سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل با ارائه گواهي تحصيلي تمام وقت حداكثر تا سن 20 سال تمام مشمول قرارداد هستند . ( در مورد دانشجويان با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل حداكثر تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجويان مقطع دكتري حداكثر تا سن 26 سال تمام .)
2- فرزندان مونث تا زمان ازدواج و يا اشتغال بكار تحت پوشش بيمه هستند .
3- فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع و يا ازدواج مجدد بشرط عدم اشتغال بكار تحت پوشش بيمه مي باشند .
4- نوزادان به محض تولد تحت پوشش قرار مي گيرند مشروط بر آنكه حداكثر ظرف مدت يكماه تصوير شناسنامه وي را جهت صدور الحاقيه براي بيمه دانا ارسال نمايند .
5- فرزندان معلول جسمي و ذهني بيمه شدگان ، بدون در نظر گرفتن شرط سني بيمه خواهند شد .
6- ساير بيمه شدگان حداكثر تا سن 60 سال تمام بيمه مي باشند .
7- بيمه گر موافقت مي نمايد بيمه شدگان بالاي 60 سال تا 70 سال تمام را با 50% افزايش و افراد بالاي 70 سال را با 100% افزايش حق بيمه تحت پوشش قرار دهد .
8- كليه كاركنان مونث مي توانند همسر و تمامي فرزندان خود را همانند ساير بيمه شدگان با پرداخت حق بيمه دو برابر صرفا" در ابتداي قرارداد و تحت پوشش بيمه قرار دهند .
تبصره 1) كاركنان شاغل بيمه گذار و افراد تحت تكفل آنان وقتي بيمه شده تلقي مي شوند كه داراي دفترچه بيمه خدمات درماني كاركنان دولت ،سازمان تامين اجتماعي و يا خدمات درماني نيروهاي مسلح باشند .
بيمه شدگان : كليه كاركنان شاغل (رسمي ، قراردادي و پيماني ) كه به طور تمام وقت به استخدام بيمه گذار مي باشند به همراه كليه افراد خانواده آنها .
حادثه : عبارتست از هرگونه واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد .
بيماري : عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك .
فـرانشيـز: درصد معيني از هزينه هاي درماني مشمول تعهدات قرارداد است كه تامين آن بعهده بيمه گذار يا بيمه شده مي باشد .
تعهدات بيمه گر
پوشش بيمه اي بيمه دانا جهت گروههاي 50 نفر به بالا به منظور جبران هزينه هاي مورد تعهدات به شرح ذيل ارائه گردد :
1- جبران هزينه هاي دوران بستري در مراكز درماني اعم از جراحي تخصصي ، جراحي عمومي و درمان طبي .
2- جبران هزينه هاي مربوط به زايمان ( طبيعي و سزارين ) و كورتاژ تخليه اي .
3- جبران هزينه هاي پزشكي ، تشخيصي و تشخيصي درماني غير بيمارستاني ( پاراكلينيكي ) و جراحـي هاي مجاز سرپايي در سه گروه به شرح ذيل :
الف : سونوگرافي - ماموگرافي - راديوتراپي - انواع اسكن - سي تي اسكن - انواع آندوسكوپي - ام آر اي و اكو كارديوگرافي .
ب : تست ورزش - نوار عضله - نوار عصب - نوار مغز و آنژيوگرافي چشم .
ج : شكستگيها - گچگيري - ختنه - بخيه - كرايوتراپي - اكسيزيون ليپوم - تخليه كيست و ليزرچشم .
4- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در صورتيكه نقص بينايي 4 ديوپتر يا بيشتر باشد ( منوط به تائيد پزشك معتمد بيمه گر قبل از عمل ) .
نحوه استفاده بيمه شدگان از مراكز درماني مجاز سراسر كشور
بيمه شدگان در انتخاب پزشكان و بيمارستانهاي مجاز كشور مختار بوده و به يكي از دو صورت ذيل عمل خواهند نمود :
الف : بيمه شدگان در صورت تمايل به استفاده از مراكز درماني طرف قرارداد مي توانند ضمن مراجعه به شركت بيمه دانا و ارائه مدارك مربوطه ، معرفينامه لازم را جهت استفاده از بيمارستان دريافت دارند.
ب : بيمه شدگان در استفاده از بيمارستانهاي غير طرف قرارداد نيز آزاد بوده و پس از پرداخت هزينه ها و تحويل اصل اسناد به سازمان بيمه گر اوليه ، تصوير اسناد و چك سازمان بيمه گر اوليه را به بيمه گر ارائه و نسبت به دريافت مازاد هزينه ها اقدام خواهند نمود .
توجه : تعهدات بيمه گردر مورد بيماراني كه با معرفينامه كتبي بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده مي نمايند برابر صورتحسابهاي فوق الذكر مورد رسيدگي و تسويه قرار مي گيرد و در صورتيكه بيمه شدگان مستقيما" و بدون اخذ معرفينامه به مراكز طرف قرارداد و يا به مراكز درماني غير طرف قرارداد مراجعه نمايند، هزينه هاي مورد تعهد حداكثر بر اساس درجه بندي بيمارستانهاي همتراز طرف قرارداد با بيمه گر و رعايت تعرفه هاي مصوب هيات دولت و آئين نامه هاي بيمه مركزي و ساير مفاد قراردادهاي في ما بين محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود.
ج : بيمه شدگان مي بايست در صورت بستري در مراكز طرف قرارداد يا غير طرف قرارداد مراتب بستري خود را قبل از ترخيص به اطلاع بيمه گر برساند .
نحوه استفاده از خدمات بيمه :
الف : مراكز درماني و تشخيصي طرف قرارداد با بيمه گر:
شركت های بيمه در تهران و ساير استانها با اكثر مراكز درماني و تشخيصي خصوصي و دولتي طرف قرارداد مي باشد بيمه شدگان گرامي جهت استفاده از خدمات اين مراكز مي بايست قبل از مراجعه به مراكز درماني و يا در حين بستري ( حداكثر تا قبل از ترخيص ) به يكي از شعب بيمه گردر سراسر كشور مراجعه و نسبت به اخذ معرفي نامه اقدام نمايند .
توجه : در موارد اورژانس خارج از ساعات اداري يا ايام تعطيل بيمه شدگان مي توانند با ارائه كارت درمان تكميلي نسبت به بستري بيمار خود اقدام و بلافاصله در اولين روز اداري نسبت به اخذ معرفي نامه اقدام نمايند .
ب ) مدارك مورد نياز جهت صدور معرفي نامه :
1- معرفينامه بيمه گذار يا كارت معتبر بيمه .
2-گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري يا عمل جراحي .
3-تصوير دفترچه بيمه شده اصلي و بيمار .
4-در مورد زايمان يا سزارين ارائه اصل شناسنامه بيمه شده اصلي الزامي است .
5-براي فرزندان ذكور از 18 تا 26 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل الزامي است .
6-براي فرزندان مونث 15 سال به بالا ارائه اصل شناسنامه الزامي است .
توجه : در خصوص انجام اعمال جراحي بيني يا رفع عيوب انكساري چشم ، معاينه بيمار قبل از انجام عمل بوسيله پزشك معتمد بيمه الزامي است .
مدارك مورد نياز براي پرداخت خسارت مراكز درماني غير طرف قرارداد به بيمه شده :
1- كارت معتبر بيمه يا معرفي نامه بيمه گذار .
2- فتوكپي صفحه اول دفترچه بيمه ، بيمه شده اصلي و بيمار .
3- چنانچه هزينه مربوط به زايمان و يا فرزند مونث بالال 15سال يا مذكر بالاي 18 سال باشد ارائه اصل شناسنامه الزامي است .
4- اصل قبض پرداختي صندوق بعلاوه گزارش مربوطه ( در خصوص هزينه هاي پاراكلينيكي) .
5- اصل صورتحساب بيمارستان ، اصل صورتحساب پزشكان ، گواهي پزشكان با قيد نوع اقدام درماني انجام شده ، گزارش اتاق عمل ، گواهي بيهوشي ( درخصوص موارد جراحي ) ، ريز نسخ دارويي ، ريز نسخ آزمايش ، گزارش پاتولوژي ، گزارش راديولوژي و ريز لوازم مصرفي بيمارستان همراه با فاكتور پروتز مصرفي ممهور به مهر پزشك جراح و اتاق عمل .
تـذكر :
چنانچه بيمار در مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه گر اوليه بستري شده باشد ابتدا بايد كليه مدارك مندرج در بند 5 را به سازمان بيمه گراوليه تحويل و سپس فتوكپي برابر با اصل مدارك فوق را به انضمام فتوكپي چك بيمه گر اوليه به بيمه گر ارائه نماید .